ARTIGOS

O psicodiagnóstico e os seus desdobramentos na clínica^*

Cidiane Vaz Melo^**

INTRODUÇÃO

Este trabalho pretende tratar dos desdobramentos clínicos que surgiram a partir da avaliação psicodiagnóstica de um paciente encaminhado ao Setor de psicodiagnóstico da Unidade Docente Assistente, de Psiquiatria do Hospital Universitário Pedro Ernesto.

A partir do psicodiagnóstico, que era a demanda inicial, deu-se início a um processo que envolveu o paciente e sua família, assim como a vinculação com o tratamento psiquiátrico, psicológico e com a própria instituição.

SOBRE O PSICODIAGNÓSTICO

O psicodiagnóstico é um processo de avaliação psicológica fundamentalmente clínico, que envolve entrevistas e o uso de testes psicológicos, podendo ser considerado como um momento prévio a uma possível entrada em tratamento.

Durante a avaliação psicodiagnóstica busca-se uma investigação dinâmica e global da personalidade, que é considerada como uma estrutura em evolução e cujos elementos encontram-se em interação (Almeida-Prado, 1999; Arzeno, 2003)

As entrevistas são um instrumento de grande importância nesse processo, pois a partir delas buscamos conhecer tanto a vida do paciente, quanto os dados sobre o seu estado mental naquele momento. Têm como objetivos a investigação, o diagnóstico, a psicoterapia e o prognóstico (Almeida-Prado, 1999).

O processo psicodiagnóstico constitui-se em média de cinco a seis sessões para entrevistas e aplicação de testes, e uma para a devolução dos resultados, onde são feitas as indicações terapêuticas que possam beneficiar o paciente, e, em muitos casos, também a sua família. Após a análise das entrevistas e dos testes o psicólogo elabora um laudo que será encaminhado ao profissional solicitante.

As entrevistas e a utilização do Rorchach e de outros testes psicológicos, tais como o HTP, o Gestáltico Viso-Motor de Bender, as Pirâmides Coloridas de Pfister, se apresentam como eficazes ferramentas para a avaliação psicológica, facilitadores da fala do paciente e contribuem na consolidação da transferência.

O psicodiagnóstico é muitas vezes um primeiro espaço de escuta e, no caso que iremos abordar neste trabalho, foi através dele que o paciente pôde falar sobre as questões que o afligiam transformando a demanda de avaliação em demanda de tratamento.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Marcio nunca havia recebido qualquer tipo de atendimento psicológico até então, ficando o seu tratamento restrito a um neurologista que o acompanhava desde a infância, portanto há 28 anos. Os motivos para o início do tratamento neurológico, na época, foram dificuldades na fala e no comportamento, descrito como agitado.

A demanda de avaliação foi acolhida por Marcio como um desejo de ter um “diagnóstico”: “Eu quero um diagnóstico, quero saber o que eu tenho”. Com o passar dos atendimentos, saber o nome de sua “doença” já não era tão importante ou mobilizante. A demanda que começou a se delinear era a de saber o que fazer, ou seja, como lidar de outra maneira com aquilo que o afligia.

Neste segundo momento, observamos que já havia por parte do paciente a percepção de que era acometido por algo que não ele entendia, não sabia de onde provinha ou porque acontecia consigo.

Já sua família via no laudo psicodiagnóstico a possibilidade de ser utilizado para favorecer pedido de benefício junto a órgão público.

No atendimento deste paciente, que consideramos um caso grave, o psicodiagnóstico, como um processo estruturado e com tempo definido, permitiu uma compreensão mais rápida e ampla dos fenômenos apresentados, o que foi essencial para que pudéssemos conhecer os diversos aspectos da situação e intervirmos nela.

QUEIXA

Marcio foi encaminhado pelo neurologista em função de suas dificuldades no aprendizado e no relacionamento interpessoal.

O próprio paciente relatou muitas dificuldades no que diz respeito a seu relacionamento com outras pessoas, assim como em se comunicar de forma a ser entendido. A possibilidade de contato e de troca com outras pessoas era desejada, mas ao mesmo tempo, temida. Esses entraves se mostraram evidenciados em entrevistas e dinâmicas de seleção para empregos, bem como no convívio com colegas e com os próprios familiares. Segundo ele, esses problemas lhe impossibilitam  fazer amigos e namorar.

Quanto à queixa de dificuldades de aprendizagem segundo Marcio, elas perduravam desde a infância e faziam com que não conseguisse entender e desempenhar determinadas atividades. A seu ver, tais limitações eram entendidas por seus familiares e colegas de trabalho como “burrice” ou “má vontade”.

HISTÓRIA FAMILIAR

Marcio, então com 31 anos, é o filho caçula de uma prole de dois. Sua família é composta por ele, mãe e irmã, tendo o pai falecido há 20 anos.

Relatou que durante a infância não foi acometido por doenças comuns a esse período. Começou a andar e a falar tardiamente, apresentando dificuldades na dicção. A mãe relatou que havia grandes dificuldades para que o menino se fizesse entender através da fala, principalmente pelo pai, descrito como impaciente e indisponível; em suas palavras: “Ele falava, mas só eu entendia” (sic). A dificuldade que o propósito (PR) apresentava na fala começou a ser investigada a partir dos quatro anos, época de sua entrada na escola. Foi relatada melhora após assistência neurológica e uso de medicação. Mãe e filho não souberam informar acerca do diagnóstico de Marcio e da medicação utilizada àquela época.

Foi relatado, pela mãe que o filho era uma criança agitada e nervosa, tanto com seus colegas de escola quanto com seus familiares, e que tendia ao isolamento. O processo de alfabetização se deu com grandes dificuldades. Sua vida escolar foi marcada por várias repetições, tanto por dificuldades em acompanhar o ritmo da turma, quanto por faltas por longos períodos por vários motivos, tais como desânimo com a vida escolar e acontecimentos no próprio colégio que o envolveram em alguma situação encarada como vexatória. O ensino médio foi concluído tardiamente, quando o PR contava em torno de 26 anos, a duras penas, segundo o relato materno: “Eram dois anos para cada série” (sic).

A vida em família durante a infância foi relatada como conturbada. O pai era alcoólatra, fato que contribuiu para o seu falecimento precoce por cirrose hepática quando o filho contava oito anos.

O propósito relatou que percebia a preferência dos pais por sua irmã Marcia, dois anos mais velha que ele. No entanto, a mãe fala sobre o nascimento dos filhos da seguinte forma: “A Marcia veio, o Marcio eu quis”. Segundo o relato de Márcia, havia uma espécie de pacto entre mãe e filho, “uma comunicação por olhares”, do qual se via excluída.

Marcio e sua irmã relataram que a morte do pai foi vivenciada como um vazio na família, provocando uma grande desestruturação familiar, uma vez que, após o seu falecimento, a mãe deprimiu-se muito e teve grandes dificuldades para gerir o lar, assim como dar conta de suas necessidades e as de seus filhos.

Viúva, deprimida e sem condições de administrar a vida familiar, coube a Marcia, então com 10 anos, a gerência da casa. Desde então, passou a ocupar um lugar de autoridade reconhecido pela família, o que enseja, até então, sentimentos de rivalidade e menos-valia em Marcio. Marcia afirma que, com a morte do pai, coube a ela “assumir o seu lugar”. Tal morte do pai de Marcio foi um acontecimento extremamente marcante cujos efeitos perduram até então.

Marcio pouco falou sobre sua adolescência e não soube precisar quando e em quais circunstâncias se deu a percepção das primeiras mudanças corporais. As informações sexuais, de acordo com ele, foram obtidas na escola e por meio de livros, revistas e filmes, ficando excluído o núcleo familiar. Mostrou-se impreciso quanto à época da iniciação sexual, referida como vexatória e traumática.

Quanto à escolarização, observaram-se os mesmos impasses. O propósito relatou extrema dificuldade para assimilar a matéria que era transmitida pelos professores. Também não conseguia  fazer amigos e inserir-se dentro de grupos no ambiente escolar. Relatou não ter tido amizades nesta época.

Apresentou-se ao serviço militar obrigatório na época propícia, mas não serviu em função de excesso de contingente.

A sua inserção no mercado formal de trabalho se deu na idade adulta, em duas fábricas de alimentos, onde relatou ter sido alvo de algumas brincadeiras e de atitudes que percebia como preconceituosas, vendo-se sem meios para responder à situação. Para não tomar uma atitude violenta, preferiu pedir demissão do emprego. Encontrava-se desde então desempregado e sem fonte de renda,  residindo com sua mãe e irmã.

Marcio assinalou planos em relação ao futuro, tais como se profissionalizar e ser independente, embora sem estratégias para colocá-los em ação. 

Quanto a constituir família, afirmou achar impossível consegui-lo. Abordou diversas vezes seu medo de ser enganado ou magoado por uma mulher, e do desejo de não deixar descendentes que possam herdar “o sangue ruim”, sua “herança genética” e suas “dificuldades na vida” (sic).

Marcio demonstrou embaraço em tudo o que diz respeito ao feminino. Durante um atendimento, fez menção a um diálogo que teve com um parente que lhe dissera que seu pai tinha lhe ensinado como tratar uma mulher. Quando perguntado sobre como acreditava que uma mulher deveria ser tratada, ele respondeu: “Não sei, o meu pai não me disse nada, ele está morto”.

Durante os atendimentos, Marcio relatou que estava tendo pensamentos suicidas, motivados por uma voz que o incitava a tomar atitudes violentas. Relatou também que via uma “criatura” (sic) que podia apoderar-se de partes do seu corpo, bem como do de outras pessoas.

Afirmou que quando a “criatura” o influencia por completo, ele “perde a consciência” (sic) e não consegue lembrar dos acontecimentos, situação que o deixa bastante confuso. Além da capacidade de influência sobre Marcio e outras pessoas a sua volta, a “criatura”, para sair do seu corpo, provoca-lhe dores e sensações descritas como extremamente desagradáveis: “É como se eu estivesse sendo rasgado de dentro para fora” (sic).

Marcio relatou ter visto a “criatura” e ouvido sua voz pela primeira vez na escola, por volta dos seis anos de idade. Essas vivências só passaram a incomodá-lo há aproximadamente dois anos, época em que começou a fazer uso de cocaína, que sentia como capaz de aliviar as sensações dolorosas provocadas pela “criatura”.

Diz que só passou a se sentir incomodado pelas vozes e pela “criatura”, quando sua irmã, até então sua companheira inseparável, começou a se negar a auxiliá-lo em suas atividades cotidianas. A resposta que ouvia de sua irmã era: “se vira”, resposta que o deixava confuso, perplexo e sem saber o que fazer. A partir de então, passou a se desentender com ela e a pensar que  ela se importava mais com os outros do que com ele.

Marcio negou ter contado a alguém sobre a voz e a “criatura”, pois temia que o considerassem louco, e trancava-se em seu quarto quando percebia algum indício das sensações corporais.

As idéias de suicídio foram sucedidas por duas tentativas, uma com ingestão de veneno e outra por tentativa de afogamento jogando-se no mar. Essas situações mobilizaram toda a família uma vez que o avô, um tio-avô e um tio de Marcio se suicidaram.

Tendo em vista o agravamento dos sintomas alucinatórios e das tentativas de suicídio, Marcio passou por sua primeira internação psiquiátrica no HUPE .

A VINCULAÇÃO DO PACIENTE E DE SEUS FAMILIARES À INSTITUIÇÃO E AOS PROFISSIONAIS ASSISTENTES

Marcio fez um bom vínculo com os profissionais do HUPE. Ao médico pedia internação e medicação, principalmente quando sentia que podia “desmoronar” e perder o controle das situações. À psicóloga, as questões endereçadas diziam respeito a entender o que poderia estar acontecendo consigo, e a suas dificuldades em relacionar-se com familiares e demais pessoas.

Já a família, especialmente a irmã, buscava estar sempre em contato com os profissionais que o atendiam, questionando-os quanto ao diagnóstico de Marcio, bem como quanto às medicações utilizadas. Ela demonstrava grande preocupação com a possibilidade do irmão estar sofrendo de “depressão”.

A instituição parecia ser entendida pelo paciente e sua família como um lugar de socorro para dar conta da situação psicótica de Marcio. Uma ilustração da importância da instituição, enquanto um lugar material e concreto cuja existência parece assegurar uma certa continência, se deu quando, por ocasião de um compromisso institucional, foi necessário desmarcar uma sessão com alguma antecedência. Marcio relatou ter se sentido muito angustiado no dia costumeiro de seu atendimento e, buscando aplacar sua angústia, dirigiu-se ao hospital para assegurar-se de que a instituição ainda continuaria lá: “Eu sabia que não ia ser atendido nem pelo médico e nem por você, mas eu me arrumei e vim ver o hospital. Engraçado não é? Só de ver o lugar eu já me senti um pouco melhor” (sic)

O TRABALHO COM A FAMÍLIA

A princípio a proposta da avaliação psicodiagnóstica não envolvia um trabalho com a família, entretanto, os desdobramentos clínicos que de deram durante o processo, possibilitaram a nossa aproximação da família, assim como a possibilidade de pensarmos em alguma estratégia de intervenção junto a ela.

A família do paciente, que adotava duas posições em relação aos comportamentos de Marcio: ora tratava-se de uma postura moral – “ele não tem nada, é ‘grosso’, preguiçoso e desleixado” – ora enigmática e de estranhamento – “ele é problemático, estranho, ninguém sabe o que se passa na cabeça dele”. Em ambas, tratava-se sempre da mesma coisa, Marcio como o problema da família.

Vendo o propósito como algo enigmático, a família utilizava mecanismos de defesa como projeção, cisão e negação, não conseguindo vislumbrar outros aspectos envolvidos. Grandes problemas envolviam a família, tanto no que dizia respeito as reais dificuldades de Marcio, quanto a suas potencialidades e a sua  própria psicodinâmica. Se havia uma patologia que acometia Marcio, também havia uma outra, familiar, que dizia respeito a todos, tanto em seus aspectos relacionais quanto transgeracionais.

Marcio constantemente se queixava de que não era visto pela irmã do jeito que ele realmente era. Iniciado seu tratamento, ela passa a estranhá-lo por achá-lo vazio e apático. O que se observava pela queixa do paciente e por seu histórico de vida, é que ele fora assim, mas isto só pôde começar a ser visto a partir do inicio de seu tratamento. O que entendemos é que a família vinha se relacionando com ele de uma forma bastante projetiva, “enfiado-lhe” conteúdos que diziam respeito muito mais a ela própria, do que a ele. A família lidava com ele de forma idealizada, esperando dele determinadas atitudes e comportamentos, que em sua maioria não eram correspondidos,  tendo em vista suas reais dificuldades. Não era valorizado o que ele podia fazer, suas capacidades e potencialidades, restando-lhe apenas o lugar do problemático, do preguiçoso e do estranho. A família se via diante de um enigma: por que Marcio não agia de determinada maneira uma vez que, supostamente, possuía todos os meios para fazê-lo? Marcio, por sua vez, sentia-se incompreendido e reagia com agressividade.

Com o tempo, apesar das dificuldades envolvidas, a irmã pareceu vislumbrar que o sofrimento psíquico não era apenas de Marcio, mas dizia respeito a toda a família. Posteriormente ao psicodiagnóstico, com o início do tratamento de ambos, as projeções de Marcia sobre o irmão começaram a retornar à suas origens, o que lhe permitiu ter uma visão mais realística de sua situação.

A mãe manteve-se fechada em seu refúgio, alheia tanto aos acontecimentos na família, como também em outros contextos. Ela dedicou-se a profissão de costureira até casar-se, restringindo-se ao lar desde então. Apresentava-se sem amigos, sem distrações, tendo suas ocupações limitadas ao âmbito doméstico. 

DEVOLUÇÃO

A entrevista de devolução foi uma etapa importante do processo psicodiagnóstico. Nela falamos dos pontos avaliados e retomamos questões relevantes tratadas com o propósito no decorrer das sessões, como, por exemplo, o impacto que a morte do pai provocava. Podemos dizer que essa etapa foi re-asseguradora da direção do tratamento, pois, durante ela, fizemos também os encaminhamentos que avaliamos necessários àquele caso. A entrevista de devolução foi realizada com o paciente e sua família.

Os encaminhamentos feitos foram terapia familiar e acompanhamento psiquiátrico a Marcio. A terapia familiar não foi aceita por ele, pois não queria ser atendido juntamente com a mãe e a irmã, provavelmente em função da transferência que já havia se estabelecido. Diante disso, encaminhamo-lo para psicoterapia individual e acompanhamento psiquiátrico. A irmã, posteriormente, demandou atendimento psicológico para si e a encaminhamos a uma terapeuta da nossa equipe.

A mãe não quis participar da proposta feita e manteve a inércia que faz parte de sua dinâmica psíquica, com a delegação a outros dos cuidados de si e resolução de seus problemas. Sua postura regressiva, assim como a saída de Marcia da casa em função de seu casamento, chegou a nos preocupar particularmente. A mãe anunciou que após o casamento da filha compraria uma cama de casal para dormir com o filho, o que trazia o registro do incestual. Observamos que ela se refere ao filho como “maninho”, desvinculando-se do lugar de mãe, de outra geração, para ocupar o de igual, de par, de irmã. Além disso Marcio apresentava dificuldades em defender-se das “invasões” dela. Segundo ele, havia dias em que acorda “mal” e pedia à mãe “não ficar em cima” (sic), pedido que ela não atendia, o que provocava reações bastante agressivas nele.  Essas reações se mostravam incompreensíveis para a família, uma vez que não conseguiam vinculá-las a sua causa.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O psicodiagnóstico deve ser valorizado por favorecer a abertura de um espaço para reflexão, espaço interno essencial para manter a experiência viva (Almeida-Prado, 1999).

Como observado ao longo deste trabalho, o psicodiagnóstico foi a etapa inicial e essencial para os desdobramentos que se seguiram: o acolhimento  do paciente e sua família, um trabalho de vinculação com os profissionais que o atendiam e com a instituição em si, assim como o encaminhamento à terapia.  Neste caso atendido pelo Setor de Psicodiagnóstico, o processo em questão se mostrou fecundo nas possibilidades que gerou, cujas repercussões serão observadas ao longo do tempo.

Referências Bibliográficas:

ALMEIDA-PRADO, M.C.C. O setor de psicodiagnóstico diferencial do serviço de psiquiatria do HUPE (Hospital Universitário Pedro Ernesto). In: Inform Psiq. 18(2):55-58, 1999.

ARZENO, M. E. G.. Psicodiagnóstico clínico. Porto Alegre: Artes. Médicas, 2003.

Steiner, J. Refúgios Psíquicos: organizações patológicas em pacientes psicóticos, neuróticos e fronteiriços. Rio de Janeiro: Editora Imago,1997.

Bohn, E. (1953) Manual Del Psicodiagnóstico de Rorschach. Madri: Morata, 1973.

Notas

^* Trabalho desenvolvido setor de Psicodiagnóstico Diferencial sob supervisão da Drª Maria do Carmo Cintra de Almeida Prado.

^** Residente do primeiro ano da Residência em Psicologia Clínico – Institucional do IP/HUPE/UERJ.